O Programa Impacto Positivo foi idealizado e desenvolvido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, e conta com a participação exclusiva de Nestlé Health Science com a proposta de chamar a atenção para os benefícios do preparo pré-operatório dos pacientes.
O programa é baseado em 4 pilares que visam melhores resultados para as cirurgias.
Impacto da desnutrição em cirurgias e seu manejo
Há centenas de estudos científicos correlacionando a presença de desnutrição com o aumento de complicações cirúrgicas. Pacientes desnutridos apresentam redução acentuada da cicatrização. Por esse motivo, os desnutridos apresentam maiores taxas de complicações na ferida cirúrgica, nas anastomoses intestinais, como deiscências e fístulas digestivas, e desenvolvem com mais frequência hérnias nas incisões cirúrgicas e úlceras de pressão. Os desnutridos também apresentam redução da imunidade. Isso torna o organismo mais propenso a adquirir infecções. A consequência é o aumento das complicações infecciosas, principalmente na ferida operatória, além de infecções urinárias e pneumonias. Os pacientes desnutridos desenvolvem edemas após a cirurgia, além de apresentarem fadiga e apatia, o que os leva a colaborar pouco com a sua própria recuperação.
Pacientes desnutridos costumam ficar mais tempo internados, e a chance de serem reospitalizados após a cirurgia é o dobro quando comparados a pacientes sem desnutrição.
A dieta deverá ser conduzida por nutricionista e, geralmente, consiste em uma dieta hiperproteica e hipercalórica, além de ofertar vitaminas e oligoelementos em quantidades adequadas. Entretanto, infelizmente, a aceitação nem sempre é ideal, pois normalmente a doença interfere no apetite. Nessas condições, o ideal é a oferta de produtos destinados à complementação nutricional. São produtos nutricionais, em geral na forma líquida, prontos para uso, envasados em frascos de 200 ou 300 ml. São produtos especialmente elaborados para auxiliar a cicatrização e o funcionamento do sistema imunológico. O seu uso antes da cirurgia se associa à acentuada redução das complicações infecciosas e do tempo de internação.
Dentre os inúmeros produtos para essa finalidade disponíveis no mercado, alguns contêm nutrientes com importante atuação na recuperação após a cirurgia. Esses nutrientes são chamados, genericamente, imunomoduladores e incluem arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos.
Arginina
- Benefícios metabólicos e imunológicos
Ômega-3
- Reduz o estímulo inflamatório
- Modula a resposta imunológica
Nucleotídeos
- Essenciais para a rápida proliferação celular
A adição de arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos aos complementos nutricionais convencionais confere vantagens adicionais da nutrição perioperatória, como atenuação da resposta inflamatória, estímulo do sistema imunológico e melhor cicatrização, pois a arginina é precursora da prolina, fundamental para a síntese de colágeno. Nesse contexto, vários estudos randomizados documentaram claramente tais resultados positivos. Há hoje, na literatura, mais de 50 estudos prospectivos randomizados sobre o tema, e que foram objeto de 5 meta-análises.
Há evidências de que esses pacientes, tanto os desnutridos quanto os de estado nutricional preservado, se beneficiam com formulações contendo imunonutrientes, administradas no perioperatório. Em consonância com tais evidências, as diretrizes brasileiras de Terapia Nutricional no perioperatório recomendam que essa seja indicada por um período de 7 a 14 dias em pacientes com risco nutricional grave, candidatos a operações eletivas de médio e grande portes. Em pacientes desnutridos, submetidos a operações para tratamento de câncer do aparelho digestivo e de cabeça e pescoço, recomenda-se a terapia nutricional pré-operatória com imunonutrientes por 7 a 14 dias, a qual deve ser continuada no pós-operatório por mais 5 a 7 dias. Em operações de grande porte para ressecção de câncer, mesmo não havendo desnutrição grave, os suplementos contendo imunonutrientes estão indicados por 5 a 7 dias antes da cirurgia e devem ser continuados no pós-operatório. Recomendação similar é feita pela ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral) e pela ESPEN (Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo). As Diretrizes da ESPEN para Oncologia de 2016 conferem grau de recomendação “forte” para imunonutrição por via oral ou enteral em pacientes com câncer do aparelho digestivo alto, candidatos à cirurgia.
O uso dessas fórmulas nutricionais por 5 a 7 dias no pré-operatório e, se possível, continuado por até 7 dias no pós-operatório, resulta em redução de cerca de 50% das chances de infecção, além de redução do tempo de internação.
Preparação para cirurgia em 4 etapas
Nutrição
Interrupção do tabagismo
Otimização do controle glicêmico
Revisão dos medicamentos em uso
Nutrição pré-operatória
O Programa Strong for Surgery elenca como primeiro fator a nutrição pré-operatória. A justificativa é de que a desnutrição é um fator preditivo independente para complicações pós-operatórias, que é potencialmente modificável.
O princípio da nutrição perioperatória é minimizar os efeitos da desnutrição nas taxas de complicações pós-operatórias. Esses efeitos podem ser obtidos parcialmente com a administração de suplementos nutricionais convencionais. Entretanto, a adição de alguns nutrientes com atividade não só nutricional, mas também imunomoduladora e anti-inflamatória, além de estimular a cicatrização, confere benefícios adicionais significativos.
Entre esses nutrientes temos arginina, ômega-3 e nucleotídeos dentre os mais estudados, principalmente em sinergia. Eles agem de forma sinérgica no paciente cirúrgico, atenuando a resposta inflamatória, fortalecendo o sistema imunológico e estimulando a cicatrização. Em um estudo piloto “real world setting”, conduzido por Banerjee e colaboradores em duas bases de dados do Estado de Washington, nos EUA, o Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP), ligado ao Comprehensive Hospital Abstract Reporting System (CHARS), que incluiu 722 pacientes submetidos a colectomia por câncer colorretal, o uso de um suplemento nutricional específico imunomodulador, enriquecido com arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos (Impact®) no pré-operatório resultou em redução significativa das complicações, tromboembolismo, permanência hospitalar e readmissões, além de tendência à redução dos custos.
Considerando as dezenas de trabalhos similares e mostrando os benefícios da dieta imunomoduladora no pré-operatório de cirurgias de grande porte, em geral oncológicas, o American College of Surgeons incluiu a nutrição pré-operatória como o primeiro item do check-list do programa Strong for Surgery. A justificativa é que o estado nutricional é um importante fator preditor, independente do resultado cirúrgico. Fatores como perda de peso não intencional, alteração da ingestão alimentar e alterações gastrintestinais colocam o paciente em risco nutricional, e esse deve ser encaminhado para consulta nutricional. O uso de fórmula nutricional imunomoduladora pode reduzir de 40% a 60% as complicações infecciosas.
Interrupção do tabagismo
O segundo item do check-list é interromper o tabagismo. Inúmeros estudos confirmaram que o tabagismo aumenta a incidência de complicações pulmonares após anestesia em até 6 vezes. Além disso, o tabagismo é considerado fator de risco independente para complicações pós-operatórias, em particular pulmonares, cardiovasculares e na cicatrização de feridas. Inúmeros estudos já demonstraram que suspender o tabagismo por 4-6 semanas antes da cirurgia reduz complicações em até 40%.
Otimização do controle glicêmico
O terceiro item do check-list é o controle glicêmico rigoroso do paciente. Até um terço dos pacientes cirúrgicos podem ter diabetes não diagnosticado previamente. Por isso, é importante sempre dosar a glicose sanguínea como parte dos exames pré-operatórios. Se a glicose estiver alta, deve ser rigorosamente controlada antes da operação. Controle adequado do paciente diabético no pré-operatório reduz o risco de hiper ou hipoglicemia no pós-operatório. Os períodos pré e pós-operatórios são, geralmente, acompanhados de jejum por algum tempo, quando há risco de hipoglicemia, seguido de estresse metabólico, situação em que o organismo produz uma série de hormônios catabolizantes que causam resistência à ação da insulina e aumentam o risco de hiperglicemia. Pacientes diabéticos bem controlados apresentam menos infecções do sítio cirúrgico e cicatrização mais adequada. Em suma, o controle glicêmico adequado do paciente diabético reduz significativamente o risco de complicações.
Revisão dos medicamentos em uso
Finalmente, o quarto item incluído na primeira fase do Strong for Surgery, e que também sugerimos dentre os passos, é a revisão completa de todos os medicamentos em uso, incluindo aqueles que dispensam prescrição, como suplementos, chás e medicamentos à base de ervas. Recomenda-se suspender, no pré-operatório, todos os medicamentos que não sejam absolutamente necessários. Algumas medicações podem aumentar o sangramento ou ter efeito diurético, desidratando o paciente. O uso pré-operatório de opioides pode interferir na anestesia e complicar o pós-operatório.
A retirada abrupta de alguns medicamentos também pode ser perigosa, principalmente medicamentos cardiovasculares, de efeito psiquiátrico ou no sistema nervoso central. A recomendação é avaliar judiciosamente cada medicamento que o paciente estiver usando.
Os quatro itens do check-list em que nos baseamos para criação desse material já estão divulgados pelo American College of Surgeons. Para a segunda fase do programa, a ser implementada este ano, foram selecionados os seguintes itens: controle efetivo e seguro da dor; profilaxia do delírio; pré-habilitação física e melhoria das informações ao paciente. É evidente que todas essas recomendações se referem ao período pré-operatório. As medidas já amplamente investigadas dos programas multimodais para cuidados perioperatórios, como o ERAS e o ACERTO, continuam válidas e devem ser incluídas nas rotinas dos hospitais.
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