Nome:

CPF:   RG:   Sexo:   M F    Capítulo (UF):

Nascido em: Natural de: Nacionalidade:

Universidade/Faculdade onde realiza o curso de medicina:

Período: (somente número)

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

Rua: Nº: Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:

Telefone: ( ) FAX: ( ) Celular: ( )

E-mail:

De acordo:   ____________________, ______ de _________________ de _______

 

PREENCHIMENTO PELA SECRETARIA DO CAPÍTULO:

1. O candidato preenche as condições de elegilibilidade prevista no Estatuto, e apresentou a documentação exigida?
(    ) Sim    (    ) Não
2. Pagou a taxa de inscrição? (    ) Sim    (    ) Não

A presente proposta está em condições de ser apresentada à Secretaria-Geral do CBC.

 

__________________,______de_________________de_______          ___________________________
                                                                                                                                                                    (Secretário do Capítulo)