Na forma do Estatuto do CBC, propomos para Membro Adjunto Internacional:
RESIDÊNCIA:
Rua: Nº: Complemento:
CONSULTÓRIO:
Rua: Nº: Complemento:
HOSPITAL/FACULDADE ONDE TRABALHA:
Nome:De acordo: ____________________, ______ de _________________ de _______
_______________________________
(candidato)
Proposta válida por 02 (dois) anos a contar da data de recebimento na secretaria-geral do CBC
Vencimento: ____/____/____
Proponentes
_________________________________________,
_________________________________________,
_________________________________________,
_________________________________________.
PREENCHIMENTO PELA SECRETARIA DO CAPÍTULO:
1. O candidato preenche as condições de elegilibilidade prevista no Estatuto, e apresentou a documentação exigida?
( ) Sim ( ) Não
2. Pagou a taxa de inscrição? ( ) Sim ( ) Não
A presente proposta está em condições de ser apresentada à Secretaria-Geral do CBC.
__________________,______de_________________de_______ ___________________________
(Secretário do Capítulo)