COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES

Filiado à Associação Médica Brasileira
CNPJ Nº 33.658.204/0001-73 INSC. MUNICIPAL 00.599.581
Rua Visconde de Silva, 52 - 3º Andar - Tel.:(21) 2138-0650
FAX.:(21) 2286-2595 / CEP.: 22271-092 - Botafogo -RJ
http://www.cbc.org.br - E-mail.: cbc@cbc.org.br

Na forma do Estatuto do CBC, propomos para Membro Titular:

Dr(a).:
Especialidade (apenas uma):   Capítulo (UF):
CPF:   RG:   CRM:   Sexo:
Nascido em: Natural de: Nacionalidade:
Diplomado pela Faculdade: Data de Formatura:

RESIDÊNCIA:

Rua: : Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:
Telefone: ( ) FAX: ( ) Celular: ( )
E-mail:

CONSULTÓRIO:

Rua: Nº: Complemento:

Bairro: Cidade: Estado: CEP:
Telefone: ( ) FAX: ( )

HOSPITAL/FACULDADE ONDE TRABALHA:

Nome:
Rua: : Complemento:
Bairro: Cidade: Estado: CEP:
Telefone: ( ) FAX: ( )
Enviar correspondência para:    

De acordo:   ____________________, ______ de _________________ de _______


_______________________________
(candidato)


Para uso exclusivo do CBC:
É ACBC: (    ) Sim    (    ) Não



Proposta válida por 02 (dois) anos a contar da data de recebimento na secretaria-geral do CBC

Vencimento: ____/____/____

Proponentes



_________________________________________,

_________________________________________,

_________________________________________,

_________________________________________,

_________________________________________.




 

PREENCHIMENTO PELA SECRETARIA DO CAPÍTULO:

1. O candidato preenche as condições de elegilibilidade prevista no Estatuto, apresentando títulos e documentação relacionados com a especialidade a que se candidata? (    ) Sim    (    ) Não
2. É Membro ADJUNTO CBC? (    ) Sim    (    ) Não
3. Pagou a taxa de inscrição?   (    ) Sim    (    ) Não



A presente proposta está em condições de ser apresentada à Secretaria-Geral do CBC.

__________________,______de_________________de_______          ___________________________
                                                                                                                                                                    (Secretário do Capítulo)

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_____________________________,______de ______________de_________




____________________________________
Secretário-Geral do CBC