Na forma do Estatuto do CBC, propomos para Membro Titular:
RESIDÊNCIA:
Rua: Nº: Complemento:
CONSULTÓRIO:
Rua: Nº: Complemento:
HOSPITAL/FACULDADE ONDE TRABALHA:
Nome:De acordo: ____________________, ______ de _________________ de _______
_______________________________
(candidato)
Para uso exclusivo do CBC:
É ACBC: ( ) Sim ( ) Não
Proposta válida por 02 (dois) anos a contar da data de recebimento na secretaria-geral do CBC
Vencimento: ____/____/____
Proponentes
_________________________________________,
_________________________________________,
_________________________________________,
_________________________________________,
_________________________________________.
PREENCHIMENTO PELA SECRETARIA DO CAPÍTULO:
1. O candidato preenche as condições de elegilibilidade prevista no Estatuto, apresentando
títulos e documentação relacionados com a especialidade a que se candidata? ( ) Sim (
) Não
2. É Membro ADJUNTO CBC? ( ) Sim ( ) Não
3. Pagou a taxa de inscrição? ( ) Sim ( ) Não
A presente proposta está em condições de ser apresentada à Secretaria-Geral do CBC.
__________________,______de_________________de_______
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(Secretário do Capítulo)